18 rue Pasteur 92300 LEVALLOIS PERRET

Cabinet d'orthodontie à Levallois Perret

Dr ALLOUCH & Dr SAYAG MORYOUSSEF

18 rue Pasteur 92300 LEVALLOIS PERRET
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Questionnaire Covid

COVID 19 - QUESTIONNAIRE MEDICAL AVANT L'ACCES A DES SOINS ORTHODONTIQUES

COVID 19 - QUESTIONNAIRE MEDICAL AVANT L'ACCES A DES SOINS ORTHODONTIQUES

Identification du patient

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Etat de santé du patient et de l'accompagnant dans les 14 jours précédents le rdv de suivi orthodontique

Exposition à des risques dans les 14 jours qui précédent la date du rendez-vous :

Le patient et l'accompagnant présentent-ils des co-morbidités ?

Représentant légal

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