18 rue Pasteur 92300 LEVALLOIS PERRET
+33 1 49 64 03 41

Cabinet d'orthodontie à Levallois Perret

Dr ALLOUCH & Dr SAYAG MORYOUSSEF

18 rue Pasteur 92300 LEVALLOIS PERRET
+33 1 49 64 03 41
18 rue Pasteur 92300 LEVALLOIS PERRET
+33 1 49 64 03 41
+33 1 49 64 03 41
Retour

Questionnaire médical

QUESTIONNAIRE MEDICAL ENFANT

*

Questionnaire administratif 

Patient :

*
*
*
*
*

Responsables :



Père

*
*
*

Mère

*
*
*
*

Correspondant :

*

Motifs de consultation :

*

QUESTIONNAIRE MEDICAL

L'état de santé peut interférer avec le traitement d'orthodontie qui est un traitement médical.

Aussi, nous vous remercions de bien vouloir remplir ce questionnaire avec la plus grande attention, celui-ci étant

naturellement couvert par le secret médical.

Tout changement de l'état de santé au cours du traitement devra impérativement nous être transmis.

Afin d'établir le diagnostic et d'évaluer l'efficacité thérapeutique, j'autorise le Docteur ALLOUCH et le Dr

Moryoussef à réaliser des photos de mon enfant et de ses dents, et à les utiliser (uniquement à des fins

professionnelles).



 Afin d'établir le diagnostic et d'évaluer l'efficacité thérapeutique, j'autorise le Docteur et son équipe à réaliser des photos et à les utiliser (uniquement à des fins professionnelles).


 J'accepte que mes coordonnées soient utilisées pour assurer le suivi thérapeutique ainsi que l'information sur ma santé bucco-dentaire.

Pièce jointe (Image, PDF, Word, 8Mo max)