Questionnaire administratif :
Questionnaire médical :
Le traitement d’orthodontie peut interférer avec votre état de santé. Aussi, nous vous demandons de remplir ce questionnaire avec la plus grande attention ; celui-ci étant naturellement couvert par le secret médical.
Afin d'établir le diagnostic et d'évaluer l'efficacité thérapeutique, j'autorise le Docteur et son équipe à réaliser des photos et à les utiliser (uniquement à des fins professionnelles).
J'accepte que mes coordonnées soient utilisées pour assurer le suivi thérapeutique ainsi que l'information sur ma santé bucco-dentaire.
Veuillez cocher la case pour vérifier que vous n'êtes pas un robot.
Veuillez renseigner les champs obligatoires avant d'envoyer le formulaire.
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