Questionnaire médical adulte

Questionnaire administratif :

Patient

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Âge *

Adresse

Profession

Correspondant

Comment avez vous connu notre cabinet (dentiste, relations, annuaire, etc.) ? :

Dentiste traitant

Motif de consultation

Quelle est la raison de votre venue ? *

Questionnaire médical :

Le traitement d’orthodontie peut interférer avec votre état de santé. Aussi, nous vous demandons de remplir ce questionnaire avec la plus grande attention ; celui-ci étant naturellement couvert par le secret médical.

Avez-vous des problèmes de santé ? *

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Troubles cardiaques ? *

Oui

Non

Allergies ? *

Oui

Non

Si oui, à quoi ?

Prenez-vous des médicaments ? *

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Ronflez-vous la nuit ? *

Oui

Non

Grincez-vous des dents ? *

Oui

Non

Êtes-vous fumeur ? *

Oui

Non

Avez-vous déjà eu une fracture dentaire (dent cassée...) ? *

Oui

Non

Avez-vous déjà eu un traitement d'orthodontie ? *

Oui

Non

Si oui, quand et où ?

Afin d'établir le diagnostic et d'évaluer l'efficacité thérapeutique, j'autorise le Docteur et son équipe à réaliser des photos de mes dents et à les utiliser (uniquement à des fins professionnelles).

J'atteste l'exactitude des renseignements fournis.

Cabinet d'orthodontie à Levallois Perret

Dr ALLOUCH & Dr SAYAG MORYOUSSEF

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