18 rue Pasteur 92300 LEVALLOIS PERRET

Cabinet d'orthodontie à Levallois Perret

Dr ALLOUCH & Dr SAYAG MORYOUSSEF

18 rue Pasteur 92300 LEVALLOIS PERRET
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Questionnaire médical adulte

QUESTIONNAIRE MÉDICAL ADULTE

Questionnaire administratif :

Patient

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Correspondant

Motif de consultation

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Questionnaire médical :

Le traitement d’orthodontie peut interférer avec votre état de santé. Aussi, nous vous demandons de remplir ce questionnaire avec la plus grande attention ; celui-ci étant naturellement couvert par le secret médical.

Afin d'établir le diagnostic et d'évaluer l'efficacité thérapeutique, j'autorise le Docteur et son équipe à réaliser des photos de mes dents et à les utiliser (uniquement à des fins professionnelles).


J'atteste l'exactitude des renseignements fournis.

 
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