18 rue Pasteur 92300 LEVALLOIS PERRET

Cabinet d'orthodontie à Levallois Perret

Dr ALLOUCH & Dr SAYAG MORYOUSSEF

18 rue Pasteur 92300 LEVALLOIS PERRET
18 rue Pasteur 92300 LEVALLOIS PERRET

Questionnaire médical

QUESTIONNAIRE MEDICAL :

Questionnaire administratif 

Patient :

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Responsables :


Situation familiale des parents:

Père

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Mère

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Correspondant :

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Motifs de consultation :

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QUESTIONNAIRE MEDICAL

L'état de santé peut interférer avec le traitement d'orthodontie qui est un traitement médical.

Aussi, nous vous remercions de bien vouloir remplir ce questionnaire avec la plus grande attention, celui-ci étant

naturellement couvert par le secret médical.

Tout changement de l'état de santé au cours du traitement devra impérativement nous être transmis.

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Afin d'établir le diagnostic et d'évaluer l'efficacité thérapeutique, j'autorise le Docteur ALLOUCH et le Dr

Moryoussef à réaliser des photos de mon enfant et de ses dents, et à les utiliser (uniquement à des fins

professionnelles).



 

Le cabinet sera fermé à partir du Vendredi 23 juillet et réouvrira le Lundi 23 août. Très bel été! 

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